ewaa
Admin
L’indépendance des médecins, mythes ou réalités
  >>suite
3la
ÇáÞØÇÚ ÇáÕÍí Ýí ÇáãÛÑÈ íæÇÌå ãÎÇØÑ ÇÚÊãÇÏ ÇáÎíÇÑÇÊ ÇáÊí ÝÔáÊ Ýí ÃæÑÈÇ
« L’Etat détruit l’hôpital public pour le vendre aux investisseurs »
  >>suite
 
 
Apport de la médecine libérale dans la promotion de la santé au Maroc
Etude présentée par le Dr. GHOTI Mohamed au Congrès National du SNMSL le 21 janvier 2012:

Mes chers confrères, mesdames et messieurs

Je vous salue et vous félicite pour l’organisation de ce congrès avec la présence de nos estimés confrères de l’ADN. Je leur souhaite la bienvenue et je leur exprime ma joie de les rencontrer comme je l’ai fait il y a plus de cinquante ans à leurs ainés que nous avons conviés pour la première fois à Casablanca pour l’organisation des premières journées médicales maghrébines. Je formule ici une pensée émue pour ceux qui nous ont quittés.

On m’a demandé de vous informer des différentes étapes et des problèmes de la médecine libérale dans notre pays ces cinquante dernières années. Comment être concis devant un tel sujet.

Je suis témoin de l’évolution de ses problèmes depuis un demi-siècle. L’occasion m’est donnée d’essayer de mesurer le chemin parcouru depuis ces dernières décennies et de m’interroger avec vous sur l’avenir de la pratique médicale et que vous voulez limiter au secteur libéral.

En effet j’ai eu l’avantage de connaître tous les ministres de la Santé Publique, de connaître aussi les hauts et les bas de notre profession.

Ayant eu le privilège d’avoir accompagné nos institutions ordinales et syndicales. J’ai débattu des problèmes de celle-ci avec tous les responsables qui ont toujours vu de loin son évolution et ignoré ses efforts.

Ayant été de côté par la politique sanitaire, on prône le partenariat avec le secteur libéral depuis plus de vingt ans et l’on se demande encore comment on arrivera à opérer le rapprochement avec lui. Critiqué par certains, vilipendé par d’autres, le secteur libéral a apporté sa participation à sa mesure sans aide et sans soutien. Les acquis de la médecine libérale sont nombreux, mais ils restent fragiles et insuffisants. Le défi qui l’attend est complexe car il revêt plusieurs aspects.

- Le premier aspect et le plus important est de conquérir la place du médecin devant les pouvoirs publics, l’administration et la société.
Son opinion n’st plus sollicitée à temps pour n’importe quel changement. Certains parmi nous ne sont échinés à exprimer une opinion sur la réforme du système de santé que les médecins n’ont pas cessé de réclamer sans aboutir à un résultat. La grande majorité des praticiens restent des atomes libres et solitaires sans garantie pour leur avenir.

- Second aspect est de faire aboutir la réforme dont il est question depuis cinq ans. Cette réforme pour nous ne saurait se limiter à quelques détails mais intéresser l’ensemble des problèmes du secteur sanitaire.

- Le troisième aspect consiste à se donner une institution ordinale crédible pouvant garantir une stabilité convenable à notre pratique.
Avant d’aller plus loin, examinons d’abord les caractéristiques de cette entité qu’est le médecin « libre », euphémisme qui depuis toujours ne pouvait rien dire.
Il s’agit d’un diplôme qui s’installe au milieu de la population à ses frais, souvent à crédit, qui gagne sa vie quand il voit un malade et qui paie des impôts et taxes. Il organise des relations de confiance et de proximité avec la population.

Encadré par une réglementation déontologique vieille de plus de soixante ans et une institution ordinale qui le défendra peu ou pas contre les difficultés nombreuses qui l’assaillent épisodiquement.

Quel rapport a-t-il avec l’administration et le ministère de la santé publique ?

Les premières installations « libre » remontent à 1917. Elles se sont faites à côté des guérisseurs et de la médecine populaire qui, de nos jours encore, survit malgré le progrès. L’adaptation du médecin « libre » découle de sa vertu de produire une éthique qui le pousse à s’équiper, à créer une médecine de proximité et à permettre une certaine évolution dans la qualité de ses services. Les responsables du ministère ont tous eu, et chacun à sa façon, une intervention dans son domaine qui l’a bousculé. Toutes les générations ont exprimé leur inquiétude et leur désaccord pour ne pas tout accepter. Tous les ministres que nous avons eus ont promu quelques changements qui ont dérangé les habitudes du médecin. Nous pouvons mettre un nom de ministre à chacune de ces interventions. Citer les interventions de chacun serait fastidieux et tracerait l’aspect négatif des relations de l’administration avec le secteur de pratique libérale.
Ils ont pratiquement tous limité leur mission à la gestion des structures hospitalières et rarement à certaines campagnes de vaccination de masses.
Par ailleurs ils ont organisé des réunions et colloques provoqués par des tensions qui ont abouti à des décisions qu’on ne pouvait pas prendre où qu’on ne voulait pas prendre. Toutes les lois et les réglementations n’intéressent que le domaine du médecin « libre », les tarifications, les nomenclatures, la fiscalité discriminatoire, oubliant les dix autres professions de santé et les autres secteurs de pratique. Quelles valeurs ont toutes ces lois qui organisent un libéralisme très particulier, laissant éclater parfois des orages autour de quelques abus étiquetés souvent de fautes.

L’administration qui évalue les dépenses de santé ignorent les siennes et n’en tiennent pas compte. Il a fallu près de quarante ans pour faire supprimer la TVA qui taxait ses patients et ses seuls patients.

Cette première vérité nous oblige à examiner toutes les raisons réelles ou non, sans cesse relatées et incriminées et qui sont souvent mêlées à des griefs réels et des sentiments faux.

La première raison concerne le nombre des médecins à leur concentration dans certaines régions.

Le site du médecin avec les taxes douanières requiert un financement toujours cher. L’équipement invariablement le même, installé sur de fallacieuses projections de rentabilité est engagé sur une dette souvent importante. La course à l’installation d’établissements de soins conçus et développés sur un modèle classique et souvent artisanal, certes plus ou moins équipé, débouche vite sur des incompatibilités, des aspects de mauvaise gestion, et la lourdeur de la dette. Celle-ci grande ou petite, bride rapidement tout enthousiasme et tout développement. Combien d’institutions installées au départ sur la vision de bonne entente, d’une rentabilité efficace qui ne s’est pas manifestée à temps, ont périclité ou sont en voie de le faire, d’échapper à leurs promoteurs et de changer de main. Combien d’institutions performantes et jouissantes d’un bon fonctionnement au départ, s’enlisent-elles en raison de la dette et dans les difficultés d’entente entre partenaires face au profit.

L’équipement et le nombre sécurisant du personnel qui influent sur la fiscalité et les taxes qu’il faut payer irrémédiablement et sans retard.
Tout essai de tarification consensuelle est impossible, et les prix continuent à faire l’objet de marchandage.

De nécessaire, le médecin devient à peine utile. En effet, au milieu des turbulences qui l’agitent, la position traditionnelle du médecin s’est beaucoup affaiblie. D’autres que lui affirment avec audace leur position. Une horde d’intervenants s’attache à réduire son domaine, remettant en cause sa façon de concevoir sa propre pratique.
Certes, la médecine se fragmente, ses branches s’isolent et s’excluent. De la médecine tout court, elle devint d’abord la médecine des gadgets. Ceux-ci ont transformé l’homme de science en homme de profit. Puis elle devint la médecine d’argent.

Faut-il continuer à croire pour aujourd’hui et demain que l’accès aux soins dépendrait en premier lieu de l’assurance maladie quel qu’en soit le prestataire ?

La population qui ne bénéficie pas du système d’assurance, pourtant la plus nombreuse, (70% de la population) résignée est de plus en plus absente et de plus en plus rare. Elle n’a manifesté bruyamment sa revendication que depuis quelques mois.

L’assurance maladie plus généralisée qu’on qualifie d’obligatoire a été forcément assortie d’une convention collective des soins. Celle-ci hérité déjà des tares de ce qui existait.

De nos jours, tout le monde réclame une médecine de qualité, sophistiquée, disponible, abordable. Elle est donc l’objet de revendication assidue. La crisse jamais connue dans le domaine médical, crise qui devient d plus en plus angoissante pour les uns qui ne peuvent plus honorer leurs engagements, pour d’autres qui ne peuvent payer leurs dettes et pour d’autres enfin, qui ne peuvent subvenir à leurs besoins essentiels.

Que demandent les médecins ?

Supprimer les causes de la tourmente. Leur honneur se situe dans le fait de n’avoir jamais cherché à imposer leur point de vue par des grèves. Les feront-t-ils un jour ?

Aujourd’hui encore nous vivons une période de transition. Mais quelle transition ?

Il faut s’adapter à la mondialisation, à la globalisation et à la régionalisation. Certes, nous vivons comme tout le monde une période de difficultés qu’il nous faut recenser et résoudre.

Ayant adressé un écrit, un an avant la sortie du rapport de la commission de la régionalisation en espérant que la pratique médicale fasse l’objet de certaines modifications réclamées par les médecins qui n’ont pas été prises en considération.
Pendant longtemps nous avions pensé que la santé n’a pas encore trouvé son homme. Nous espérons que notre nouveau ministre se penchera sur ses multiples problèmes et difficultés aussi bien publics que privés.

Quelles sont donc ces difficultés ?

Il y a celles qui sont inhérentes au médecin et à sa pratique, celles qui sont inhérentes aux institutions qui l’encadrent, celles qui sont en rapport avec les sites qu’il installe et ses équipements, celles de ses droits et devoirs qui s’expriment par la déontologie, celles enfin de son avenir pour pouvoir se transformer et s’adapter par de nouveaux moyens pour une meilleure qualité et un meilleur accès équitable aux soins, accès surtout géographique et financier

De nos jours, le médecin « libre » s’installe comme nous l’avons dit dans les grands centres qui offrent de meilleures possibilités pour lui, pour sa famille, et pour sa pratique. Il y trouve le spécialiste, le laboratoire et les établissements d’hospitalisation. Campant sur un esprit corporatiste vigilant il pratique l’opposition contre la médecine au-delà du comptoir pharmaceutique, la médecine des caisses, la médecine caritative, de la bienfaisance, de la médecine des soins dans les entreprises et de la médecine du TPA qui a introduit la médecine chère avec des honoraires de stars et promu complicité des établissements de soins mus par le gain. Il les accuse de pratique concurrentielle et déloyale bénéficiant de plusieurs privilèges fiscaux et à l’installation.

Il dispense ses soins à l’acte et décide de ses honoraires dont les niveaux sont jugés parfois sans rapport avec le service rendu.

D’aucuns reprochent aux médecins « libre » qu’ils ne croient plus à la morale et que leur pratique tend peu à peu à s’adapter plus aux mœurs et aux aspirations populaires. Souvent et pour beaucoup, les problèmes des patients se règlent en têt à tête. Certes, la science médicale progresse beaucoup plus vite que l’homme et les questions que viennent poser les patients aux médecins sont de plus en plus neuves. Avertis des progrès techniques et scientifiques, ils viennent poser leurs problèmes au médecin « libre » pour régler leurs difficultés. De fait ce médecin est le seul à recevoir ces problèmes et il est le seul dans sa solitude appelé à aider à les résoudre. Certains praticiens s’initient à de nouvelles méthodes, les développent dans « des temples ésotériques » sans attendre les lois nécessaires. Dialogue singulier, progrès médical et maîtrise de technologie aident et obligent.

Le médecin « libre » ne bénéficie d’aucune assurance maladie même s’il fut le promoteur assidu des idées la concernant. Il paie parfois des honoraires à son confrère au mépris de la déontologie.

L’institution ordinale sensée faire régner la probité dans sa pratique ne trouve pas les possibilités d’intervenir. Le laisser-faire et le laxisme permettent les errements déontologiques qui mènent les médecins devant la justice. Elle limite de plus en plus sa mission à l’inscription des médecins, à rêver devant une déontologie devenue inapplicable et s’enlise dans une inaptitude à trouver le moyen de collecter les cotisations.

Cet ordre doit émaner des médecins pour entraîner leur adhésion et promouvoir la correction nécessaire à une meilleure qualité de soins.

Depuis quelques années, il installe des unités d’hospitalisation qui restent de petite taille pour faire une médecine moyenne parce qu’il n’est pas encor convaincu de l’avantage de la médecine de groupe pour bénéficier d’un meilleur capital afin d’installer l’équipement adéquat et afin de corriger le nomadisme auquel seraient soumis ses patients pour le complément nécessaire aux soins.

La déontologie médicale doit trouver une autre expression pour s’adapter aux nouvelles donnes de sa pratique, elle définira avec précision les devoirs et les droits du médecin, les rapports confraternels, le service à rendre aux patients et le prix des soins à donner. La correction concerna la publicité, l’information, le secret professionnel, les transplantations d’organes et bien d’autres.

Ces difficultés énumérées suggèrent déjà les solutions.

Les énumérer ici et maintenant serait une tâche longue quelque notre volonté est de le faire nous-mêmes sans état d’âme.

Trois années d’atermoiement pour trouver une formulation de la réforme montrent l’hésitation dommageable à la volonté d’aboutir. Le silence et l’attente des médecins devant ce problème sont difficilement compréhensibles. Les élections et particulièrement celle du président de l’ordre ne sont pas encor décidées. Il faut peut être quelques années pour décider des termes de lois les concernant. Il faut que les médecins demandent une accélération dans la réflexion et que tout un chacun se penche sur les difficultés qu’elles représentent pour leur fixer les nouvelles règles accordent les différents secteurs de pratique.
Un ordre élu et un président élu peuvent s’emparer des autres problèmes que la réforme peut intéresser dans la formulation des amendements à la déontologie médicale apportant peut être de nouvelles règles d’éthique. Des responsables chargés de cette mission sont partis, des conseils de l’ordre s’éternisent avec un mandat révolu. L’attente a trop duré.

La médecine libérale doit défendre l’autonomie de son secteur et l’indépendance du médecin. Elle a eu toujours la faveur d’une importante classe de la population, celle qui peut supporter le prix des soins qu’elle dispense. Son expansion requiert le développement de ses sites et de la sécurité dont ils doivent s’entourer. De nos jours, elle est grossie par les contingents des fonctionnaires et enseignants avec le départ volontaire à la retraite. Leur pratique « libre » n’est jugée gênante par personne. Beaucoup de ses difficultés disparaîtront par la résolution du problème des élections et la mise au point du code de déontologie et de l’unification de l’action syndicale.

L’apport de la pratique de la médecine libérale se fera dans le cadre de la régionalisation (ET NOUS L’AVONS RECLAMEE DEPUIS UNE VINGTAINE D’ANNEES)

Que faut-il espérer avec la régionalisation avancée ?

1) Les grands changements que proposera éventuellement la régionalisation avancée intéresseraient les problèmes de santé en général et le secteur libéral aussi. Ils vont requérir l’avis des professionnels des différents secteurs de pratique.
Rappelons qu’il existe au Maroc un système de santé basé sur un héritage associant plusieurs aspects.

A) Une médecine publique fait d’hôpitaux, de dispensaires répartis dans le territoire et fréquentée par une catégorie de la population, souvent des démunis et évitée par les riches. Elle est financée en grande partie par le budget tout en bénéficiant des aides extérieures et depuis peu de l’aide intérieure (INDH bénéficiant de l’intervention fréquente de Sa majesté le Roi Mohamed VI).
B) Une médecine privée assurée par plus de 400 cabinets de proximité au milieu de la population, financée par un apport individuel. Elle assure plus de 60% des consultations elle profitera davantage de l’apport de l’AMO
C) Une médecine semi-publique installée par des caisses et mutuelles sans réel cadre légal, et évoluant par une politique indépendante et bénéficiant de l’exonération fiscale.
D) Une médecine militaire réservée à l’armée.
E) Une médecine caritative qui n’est ni publique ni privée mais payante à la demande.
F) Une médecine d’hygiène du travail et de prévention lointaine et sans organisation efficiente.

2) Cette diversité d’offre est mal appréhendée par la population qui ne comprend pas le service qu’on lui offre et saisit mal le degré de responsabilité des intervenants.
Le résultat de ce système incohérent fait :

A) de la liberté du choix du médecin
B) de paiement à l’acte
C) de l’automédication
D) de paiements différenciés (8 façons de payer les soins)
E) de la concentration dans les grandes villes
F) de l’équipement en matériel décidé par la seule volonté de l’intervenant
G) de la difficulté de l’hospitalisation
H) des seuls moyens financiers du patient
I) de l’impossibilité accès à toute structure à caractère réservé
J) de l’inégalité de l’offre géographique et financière

3) C’est un système centralisé et relevant de plusieurs ministères (4 au minimum et de plusieurs administrations. Ne relève du ministère de la santé que la gestion des structures publiques.

4) Le Maroc n’intègre pas l’échelon régional dans la gestion du système de santé, il le fait de façon très partielle pour les structures publiques et sans référence à une réelle politique. Les inconvénients de ce système centralisé sont nombreux.

Tout le monde s’en plaint, consommateurs et prestataires. L’offre publique est évitée encore par les nantis.

Quels avantages faut-il attendre de la régionalisation ?

1) Le transfert de compétences du niveau national à la région qui favoriserait la prise en compte des réalités locales et une meilleure adaptation de l’offre de soins aux besoins, car le niveau régional et local sont plus aptes à intégrer des mécanismes de marché entre prestataires, intervenants, services et bailleurs de fonds.

2) La régionalisation offrirait l’occasion de la réforme du système de santé réclamée depuis longtemps. Permettra-t-elle d’éliminer les raisons du blocage qui paralysent depuis plus de cinq ans les discussions sur la réforme et les débats qui sont devenues obsolètes.

3) le glissement du pouvoir décisionnel faciliterait les partenariats avec la population et les associations locales et donnerait ainsi un caractère plus démocratique à l’élaboration des politiques de santé et l rôle des institutions.

4) La régionalisation trouverait ses bases sur les fondements historiques, culturels, et institutionnels qui se révèleraient déterminants tout autant que l’évolution économique et sociale. Chaque territoire rencontrant des problèmes et des urgences différents, aura à définir les missions prioritaires qui s’imposent à lui pour financer et trouver des solutions pour les ressources humaines. La création de centres de formation du personnels paramédical serait à envisager et patronnés par les médecins responsables.

5) L’institution ordinale, les associations et sociétés médicales trouveraient une organisation électoral plus proche des professionnels de santé et directement en rapport avec leur sensibilité, leur pratique et ses contraintes économiques et sociales locales loin de leurs aspects nationaux actuels, complexes et installés sur des acquis difficiles à éliminer.

6) Elle établira une organisation :
Dans les schémas de répartition des ressources des compétences stratégiques.
Ceux-ci auront) tenir compte longtemps encor de l’inadéquation entre les moyens dont on dispose et les objectifs ambitieux qu’on voudrait se fixer.

7) Les comités de pilotages jouiraient d’une très large autonomie dans l’organisation et dans la gestion du système de santé. Ils deviendraient responsables de la fourniture des soins à la population. Le rôle du gouvernement central résiderait dans la définition des priorités, qui sont ensuite appliquées assez librement et à leur rythme par les différentes régions. A u niveau national serait dévolu l pouvoir de contrôle et de sanction en cas de défaillance des régions.

8) Peut être associée : la responsabilité de certains soins considérés comme sociaux ; soins aux personnes âgées, aux personnes handicapées, soins de longues durée aux malades mentaux.

9) Les comités seraient gouvernés par les conseils élus, ce qui leur donnerait une légitimité aux yeux des usages.
Nous médecins libéraux associés à la genèse d’une feuille de route donnerons notre caution aux différents changements.

10) Sur le plan privé des médecins généralistes volontaires pour aller dans les zones démunies verront octroyer des enveloppes budgétaires pour financer les soins de base t d spécialités et les soins hospitaliers d leurs patients. Ils bénéficieront d’exonérations fiscales à plusieurs niveaux et s’accorderaient sur une tarification consensuelle connue des citoyens.

11) Il faut aussi que les patients acceptent que leur liberté de choix des équipes et des structures qui exerceraient en fonction des pathologies soit limitée géographiquement.

12) La décentralisation ne pourra pas s’achever rapidement.

13) Des contrats ponctuels de partenariat permettraient aux patients de s’adresser à n’importe quel prestataire de soins, public ou privé conventionné.

14) Mettre au point dans toute région un institut de santé pour la réflexion, l’éthique, la formation continue, les autorisations de pratique dans le secteur privé, l’évolution adaptée dans la technologie, les sanctions, la proximité, la répartition du budget et les équipements.

Ces institutions associeraient tous les intervenants pour promouvoir la négociation pour tout problème d’insuffisance. Leurs membres seraient des élus parmi des associations reconnues de l’ensemble du personnel de santé (médecins, pharmaciens, professions de santé).

15) l’expérience renseigne que les citoyens expriment partout leurs besoins en termes de soins. Ils se soignent quand la maladie se déclare. D’où la notion d’urgence qui est une priorité.

16) L’assurance maladie, le système de financement des soins est héritée d’un autre âge. Il montre déjà ses faiblesses. Il est centralisé à tous les niveaux. Il est encor réservé aux salariés de l’Etat des offres et à une partie des employés du privé. Elle ne trouve pas les moyens d’étendre son action aux autres citoyens actifs de la nation (80% de la population). Il véhicule les défauts de l’ancien système dont elle est issue. La régionalisation l’adaptera aux besoins des bénéficiaires, étendra son action et progressivement à une large frange de la population. Il aura plus de crédibilité en établissant après concertation avec les prestataires professionnels les moyens de régler les disfonctionnements et les contentieux.

L’AMO reste un départ hésitant dans le financement des soins dans le monde urbain où domine le salariat.

L’agence qui gère actuellement l’AMO devrait :

• Etendre son action et son organisation à tous les systèmes d’assurances de médecine de base qui existent
• Unifier pour tous les taux des cotisations
• Soumettre tout le système aux mêmes règles d’adhésion, de recouvrement et de contentieux
• Etendre l’assurance à tous les actifs de la nation, travailleurs libres, employeurs et employés (Exemple d’extension facile, rapide, réclamée pour 40000 professionnels libéraux, médecins, pharmaciens, dentistes, etc. peut être moins rapide mais possible concernant les commerciaux).

17) En ce qui concerne les sites de production des soins.

A) Les structures publiques actuelles seront progressivement transformées, humanisées, acceptables pour les pauvres et les riches bénéficiant des mêmes compétences et même efficacité pour tous. Le temps partiel y trouverait sa place pour les médecins libéraux.

B) Les structures privées, caritatives, militaires et autres s’ouvriront à toute demande et se soumettront à une seule vitesse, à la même déontologie, la même éthique et la même sanction pour toute insuffisance et errements déontologiques. Le choix du médecin et de la structure d’accueil sera soumis à la demande du patient en fonction de la géographie de la sécurité du site et la compétence des intervenants.

C) Les médecins privés, leurs structures les autres médecins pratiquant dans les autres structures semi-publiques, caritatives et de bienfaisance s’adapteront au nouveau système et nouvelles donnes en se développant. Ce système permettra l’application d’un véritable carte sanitaire répartissant les installations, les structures, l’équipement, les pharmacies, les comptoirs de pharmacie voire les pro-pharmacies et la particulière fiscalité à trouver t à moduler en fonction des incitations à promouvoir nécessairement pour une meilleure répartition du personnel.

D) Le texte en préparation pour la carte sanitaire ne prévoit pas de solution pour l’affectation du personnel sanitaire, face à la latitude que prévoit la constitution qui autorise la liberté dans le choix du domicile pour tout citoyen.

E) Les structures privées bénéficieraient de facilités selon la carte sanitaire pour leur extension en sites et équipements et cela à leur demande afin d’offrir des sites progressivement performants aux nombreux médecins marocains qui s’expatrient.

F) L’éducation sanitaire devrait être promue et être permanente.

G) Encadrées par une législation appropriée et précise pour une meilleure transparence, des structures étrangères seraient admises dans certaines régions avec leur financement propre pour des tâches ; la dentisterie, l’ophtalmologie, voire les maladies cardio-vasculaires afin de promouvoir des soins encore insuffisante.

Ces remarques sans cesse ressassées par les professionnels de santé, en rapport avec une certaine réalité vécue seraient souhaitables d’être prises en considération par notre nouveau ministre de la santé pour un changement possible.


*Dr. GHOTI Mohamed
- Médecin, Chirurgien ayant pratiqué quarante ans dans le secteur public puis le secteur privé.
- Fondateur et ancien président de la Société Marocaine des Sciences Médicales (SMSM)
- Ancien président du Conseil Supérieur de l’Ordre des Médecins
- Fondateur et ancien président du Syndicat Professionnel des médecins du Secteur Privé du Maroc devenu par la suite Confédération Nationale des syndicats Médicaux du Maroc, puis Syndicat National des Médecins du Secteur Libéral